Временные имплантанты

Временные имплантанты

Стандартная процедура временного введения примерно  тридцать лет назад использовала  иглы с радием. Однако,  временные имплантанты с радиоактивными иглами являются необычными в настоящее время.  одно исключение  – это  введение шпилек иридия-192 (радиоактивные проволоки, согнутые как шпилька)  в имплантантах  языка.   Эти имплантанты  вставляются напрямую и  форма шпильки  позволяет  достичь хорошей геометрии лечения  Шпильки достаются после истечения времени лечения.

Для пациентов с этими типами временных имплантантов применяются те же правила радиационной безопасности, как и для постоянных имплантантов.   Как и для постоянных имплантантов,  соответствующая документация  и установление личности пациента  являются очень важными.

3.5         Последующее введение в ручную

3.5.1      Аппликаторы

Методика последующего введения не создает радиационных проблем в операционной, поскольку  во время операции не происходит обращения с радиоактивным материалом.  Напротив, вставляются полые иглы,  .трубочки, катетеры и другие аппликаторы.  Затем они  наполняются радиоактивными источниками, которые проходят в следующих формах:

  • Полые иглы.  Они  непосредственно вводятся в объем мишени.  Их преимущество состоит в том, что  они  обеспечивают  прямую геометрию там, где  радиоактивные источники  легко располагаются. Иголки  можно увидеть на  диагностическом рентгеновском снимке  и  планирование лечения является относительно легким.   Во многих случаях  можно даже  пренебречь ослаблением излучения за  счет стальных игл, поскольку уменьшение дозы прежде всего определяется расстоянием от источника.  Иглы-имплантанты  часто используют трафарет, шаблон на коже пациента, который держат иглы на месте и гарантируют, что  их местоположение не изменится.  Иглы используются для брахитерапии груди (молочных желез)  или в качестве анальных имплантантов.
  • Трубочки или катетеры. Они обычно сделаны из гибкого пластика.  По сравнению с иглами, они обеспечивают более гибкое покрытие объема опухоли, но их пространственное положение нужно   постоянно проверять.  Рекомендуется, чтобы физик (который планирует  имплантант и введение радиоактивных источников)  присутствовал в операционной, чтобы он мог  отчетливо представлять себе  геометрию источника.  Катетеры обычно используются для  имплантантов языка и  некоторой внутриполостной работы в бронхах и пищеводе.

В дополнение к полым иглам и трубочкам были разработаны специальные аппликаторы для внутриполостной брахитерапии.  Эти аппликаторы обеспечивают гинекологическое лечение, лечение бронхов и пищевода.

Для гинекологических раков разработано большое многообразие аппликаторов.   Обычно они сделаны из стали и  жесткие по конструкции.  Они доставляют от одного до трех радиоактивных источников.  Некоторые из них включают защиту, чтобы  защитить прямую кишку. Гинекологические аппликаторы  могут использовать источники Ir-192, подобные тем, которые описывались выше, однако, источники Cs-137 являются все еще более частыми для  брахитерапии при низкой мощности дозы.  Цезиевые источники  доступны в  форме  гранул или маленьких  цилиндрических источников, которые могут использоваться  в аппликаторах.  Такие источники  могут использоваться повторно много раз  и очень важно, чтобы была возможность  определять индивидуальные источники, чтобы избежать перемешивания источников.  Это можно легко сделать, строгого придерживаясь системы хранения,  или идентификацией пассивного владельца самого источника.  Простой путь проверки и опознавания  источников это использование радиационных мониторов.

Аппликаторы для лечения бронхов или пищевода обычно спроектированы с учетом геометрических характеристик места поражения.   Это позволяет обеспечить соответствующее размещение   аппликатора, в который и вводится источник.

Различные аппликаторы, используемые для брахитерапии с последующим введением:

а) Гинекологический аппликотор Fletcher-Suit-Delclos

б) Внутритканевые иглы (диаметр < 2мм)

в) Легочный аппликатор

 

3.5.2      Источники

Наиболее обычным радиоактивным источником  в имплантантах в виде иглы или катетера является проволока иридия-192 (Ir-192). Он может быть получен от различных производителей  обычно в катушках 50 см длинной. Проволоку затем может резать физик до соответствующей длины.  Отрезание проволоки Ir-192  должен делать только  хорошо обученный персонал, поскольку это вызывает множество проблем по обеспечению радиационной безопасности.  Типичная активность проволоки составляет порядки 50 МБк/см.  Это означает, что в любой момент обрабатывается  суммарная активность более чем 1ГБк. следовательно, три основных принципа радиационной безопасности, время, расстояние и экранирование, следует рассматривать совместно:

  • Время на работу с активностью должно быть насколько возможно меньше.  Может быть желательно выполнять такой же процесс сперва с использованием  неактивной проволоки.  Этот тренинг  улучшит  качество выполнения планируемой операции (например, разрезание проволоки и присоединение неактивного конца)  и поможет оптимизировать процедуру.
  • Активная проволока должна обрабатываться  с использованием длинного пинцета и других приспособлений, которые позволят максимизировать расстояние между оператором  и радиоактивным материалом.
  • Все операции следует проводить  за соответствующей свинцовой защитой.  Для Ir-192 подходит несколько сантиметров свинца.  Свинцовое стекло следует использовать для защиты головы и глаз и чтобы  было возможно наблюдать за операцией.  Альтернативно, за  операцией можно следить, используя  зеркало.  Отметим, что  ношение свинцового фартука   не обеспечивает соответствующей защиты от  фотонов относительно высокой энергии иридия.
  • Для отрезания и обращения с иридиевой проволокой  в больших количествах доступны специальные места для резки.  Их использование рекомендуется (однако, пригодность обсуждаемой системы  должна быть проверена!).
  • Ir-192, в большинстве случаев не представляет никакого особого интереса в отношении загрязнения (поскольку иридий является инертным веществом), хотя строго говоря источник должен рассматриваться как открытый.  Фактически во всех применениях, иридиевая проволока  инкапсулируется в тонкую пластиковую трубу.  Это обеспечивает надлежащую герметизацию и допускает присоединение неактивного конца проволоки с источником (путем помещения активной и неактивной проволоки позади друг друга в  той же  пластиковой трубочке). Неактивные концы очень полезны, поскольку они улучшают  обращение с активностью и позволяют  ограничивать активную длину в объеме мишени (например, активная проволока может быть на конце полой иглы в опухоли, тогда как неактивный конец торчит и  проходит через кожу пациента).  Это обеспечивает фиксацию, а также  уменьшает дозу излучения на технический персонал.
  • Маленькие образки проволоки могут быть утеряны. Следовательно, рабочая территория должна тщательно контролироваться после того, как все иридиевые проволоки убраны.
  • Ir-192 имеет период полураспада 74 дня.  Поэтому источники Ir-192 должны храниться  длительное время перед  тем, как от них можно будет избавиться.   Производители  часто требуют по закону  возвращать источники. Как только источники были подогнаны для одного пациента, их повторное использование ограничено пластмассовой герметизацией. В близком контакте  с радиоактивным веществом, пластик может повреждаться.  Он может обесцвечиваться и    становиться хрупким. Последнее может  поставить под угрозу  герметичность радиоактивного источника.  Следовательно, весь пластик, использующийся в контакте с  Ir-192 проволоками, должен  проверяться перед использованием.  Практика показывает, что источники могут использоваться приблизительно 2 месяца после герметизации в соответствующей пластиковой трубе.

3.5.3      Проблемы обеспечения радиационной безопасности

Радиоактивные источники, которые используются длительный период времени, требуют регулярных  проверок. Эти проверки включают  по крайней мере:

  • тест методом мазка;
  • диагностику источника рентгеновского излучения и его установки, которая может обнаружить  разломы кабелей или трещины в контейнерах источника;
  • авторадиографический снимок. Это облучение рентгенографической пленки самими источниками. Авторадиографический снимок будет подтверждать  расположение всех источников и может помочь  контролировать относительную активность источника.

Во всех рассмотренных применениях, медсестринский персонал в больничной палате облучаются теми же путями, что и при использовании постоянных имплантантов.  Мобильные защиты  следует использовать для процедур кормления. Если требуется, источники могут  удаляться вручную  и помещаться в контейнер.  После процедуры кормления, они могут снова  быть вставлены.   Поскольку это вводит  дополнительные  сомнения  в отношении  расположения источника, источники следует удалять только в исключительных случаях.

Рекомендуется, чтобы  специально подготовленный персонал обследовал больничную палату после пациента с источником на месте кровати.  Это обследование  дает медсестринскому персоналу совет, с какого направления наиболее безопасно приближаться к пациенту для процедуры кормления.  Обследование должно проводиться   в присутствии представителя медсестринского персонала, который может передать правильную информацию своим коллегам.  В дополнение к  определению наилучшего направления приближения к пациенту,  радиационное обследование может дать данные по дозовой нагрузке, и они могут использоваться для определения максимального времени нахождения медсестринского персонала рядом с пациентом.

Радиационные опасности  могут возникать, если пациент  не адекватен.  В этом случае  пациент может покинуть  процедурную комнату, потенциально облучая тем самым других.   Чтобы этого избежать,  на двери процедурной комнаты должны быть дозиметры. Они будут  издавать сигнал тревоги, если пациент покидает комнату, предупреждая  персонал о потенциальной проблеме.  В дополнение к этому, самого пациента нужно промаркировать.  Обычно это делается  с использованием   желтых повязок на руку или на ногу.   Повязка должна показывать  знак радиационной опасности, идентифицировать имя пациента, расположение больничной палаты и  четко определять используемый радиоизотоп  и его активность на определенную дату.  Это также  позволит избежать проблем в случае, если пациенту потребуется срочная операция или он умрет. В любом из этих случаев необходимо срочно информировать ответственного  за  радиационную безопасность.

По окончанию времени лечения уполномоченный и соответственно обученный человек должен извлечь источники.  Этот человек также контролирует пациента, кровать и другие территории, где могли быть потеряны радиоактивные источники, чтобы удостовериться, что радиоактивное вещество не потерялось (осталось) в  процедурной комнате или у пациента. Извлечение источников должно быть задокументировано в записках пациента  и  все ярлыки и бирки, относящиеся к источникам, должны быть сняты с пациента.