Радиационная безопасность пациентов и посетителей

Радиационная безопасность пациентов и посетителей

1.1           Обычное облучение пациентов

Доза облучения от процедур ядерной медицины зависит от применяемого радиофармпрепарата и его активности. Часто орган,  такой как живот, лёгкие, щитовидная железа, мочевой пузырь или почки могут получить более высокую дозу, чем другие органы.  Это происходит в результате высокой концентрации радиоактивности, в нем сформировавшейся в процессе процедуры, метаболизма или выведения радиофрмпрепарата. Наиболее радиочувсвительные органы и ткани это костный мозг, половые железы и плод.  Информация о предполагаемых поглощённых дозах для различных органов, в  мГр на МБк активности предписанной пациенту, легко доступна. Это данные от поставщиков радиофармпрепаратов или таких агентств ICRP или  Radiation Internal Dose Information Centre (RIDIC) at Oak Ridge в США.  Дозы обычно приводятся для нормальной физиологии; возможно, они сильно отличаются от доз конкретного больного пациента, например, с почечной недостаточностью.

Для диагностических ядерных медицинских процедур, доза для отдельного органа в теле не всегда интересна, так как риск очень низок. Вместо этого, полезно знать эффективную дозу на тело человека в целом.     Эффективная доза численно та же, что и обычная доза  при равномерном облучении.  Эффективная доза это очень удобный термин, когда облучение тела существенно неравномерно, при применении радиофармпрепаратов или при рентгеновской диагностике.

Таблица 8 в Приложении 1,  показывает эффективную дозу  пациента, накопившуюся в результате, применения радиофармпрепаратов для определённой процедуры, при нормальной физиологии.  В целом, эффективная доза для пациентов женского пола обычно выше.

Эффективная доза в процедурах ядерной медицины варьируется от величин менее 1 мЗв (процедура вентиляции лёгких)  до около 30 мЗв (Tl‑201 или Ga-67 процедуры).  Наиболее распространённые процедуры, с использованием  Tc-99m, попадает в середину диапазона в интервал от 2 до 7 мЗв.  Уровень эффективной дозы от процедур ядерной медицины немного выше, чем от диагностических рентгеновских процедур.

Опасности и преимущества ядерной медицины и рентгеновских процедур должны взвешиваться врачом.

Уровни дозы в диагностической ядерной медицине ниже порога детерминистического эффекта. (Возможны исключения в специальных случаях, например дозы эмбриональной щитовидной железы в результате применения I-131 процедуры беременной пациентке.)  Риск оценивается как вероятность стохастических эффектов.  Риск пропорционален полученной эффективной дозе.  Очень тщательные долгосрочные  исследования, проведённые в Швеции среди пациентов, принимавших I‑131 в диагностических целях,  показали  некоторое повышение вероятности развития рака и других вредных последствий.

Принцип ALARA  очень важен для медицинских воздействий. Пациенты обычно подвергаются воздействию в течение исследования или лечения  их заболеваний.  Для пациентов старше 50  лет и более, длительный латентный период реализации риска делает его несущественным.  Тем не менее, для молодых пациентов, для которых длительность предстоящей жизни превышает латентный период, риск существует и требует своей оценки. Это особенно справедливо для детей, чьи ткани являются более радиочувствительными, чем у взрослых.

Способствуют ли медицинские облучения повышению среднего уровня облучения населения?  Ответ «да».  Действительно, медицина является ещё одним источником воздействия, дополнительным к естественному фону. Фоновая радиация обычно составляет от 2 до 3 мЗв  в год. ООН приводит  ’мировое’  среднее дополнение от медицинских облучений в 14%  к общей дозе,  4%  приходятся на ядерную медицину и 10% на радиологию.  Медицинские дозы могут составить  до 50%  общей дозы в странах с высоким уровнем (частотой) использования такого рода медицинских технологий. Например, отчет 1991 года NRPB показывает, что на миллион населения в Японии приводится  45 CT сканирований,  в США — 9, в Великобритании -3 и 0.2 в Индии.

1.2           Принцип ALARA при облучении пациентов

Хорошая клиника ядерной медицины старается избежать всех ненужных для пациента облучений:

  • Все пациенты, поступившие в клинику, должны иметь письменное  врачебное предписание. При необычном направлении, они должны быть проверены работниками клиники, для того, чтобы решить, нужен ли этот тест пациенту.  Квалифицированные доктор ядерной медицины должен проверить все показания для ядерного исследования детей.   Существует растущая тенденция для клиник ядерной медицины не иметь доктора обследующих пациентов при первом приходе.   Таким образом, безопасность пациента становится обязанностью технического персонала клиники ядерной медицины.
  • Доза радифармпрепарата выписываемая пациенту не должна превышать необходимую для проведения исследования. Обычная максимальная активность для некоторых общих процедур дана в Таблице 8.  Дозирование для детей должно рассматриваться особо, поскольку дети более чувствительны к радиационному воздействию.  Это должно сопоставляться со сложностями педиатрических процедур, так как дети не могут долгое время находиться под гамма измерениями. Простой способ подсчитать активность, назначенную ребёнку в пропорциях взрослой дозы, подсчет доли детского веса на 70 кг веса взрослого человека.   Например, если обычно  для взрослого назначается 800 МБк, количество для ребёнка в 35 кг веса составит 400 МБк.  Другие методы, основаны на подсчёте площадей поверхностей подвергаемых облучению.
  • Должно быть сделано всё возможное для того, чтобы избежать «неверного применения» радиофармпрепаратов.  Стандартный протокол определения дозы для пациента должен соблюдаться, как и следующие предосторожности:

-         Внимательно читать этикетки на сосудах. Каждую деталь – радионуклид, химическую форму, дату дозирования, активность, концентрацию, дату истечения годности.

-         Проверить данные дозовой калибровки (фон, правильный выбор радиофармпрепарата, уровень активности — ГБк/ МБк/ мКи и др.).

-         Писать этикетки на шприцах. Затем, перед введения инъекции,  читайте предписание, попросите пациента назвать вам его или её имя, прочитайте идентификационную карточку  пациента.

-          Когда вы называете имя пациента в комнате ожидания  - может отозваться другой человек! Вы должны проверять идентичность пациентов.
  • Второй медицинский работник должен проверить все дозы препаратов и идентифицировать пациента. При терапевтических процедурах, проверка должна быть очень жёсткой.
  • При маркировке кровяных клеток для повторных инъекций, нужно следовать протоколу, который полностью исключит возможность ошибки в идентификации пациента. Каждая процедура маркировки крови должно производиться  в отдельный промежуток времени. Эти процедуры должен делать один человек.
  • Инструменты и радиофармпрепараты должны быть предметом тщательного контроля качества.
  • Калибровка  доз и поверка оборудования должна быть проведена особенно тщательно:

-             Зашита ионизационной камеры.  Не должно быть ошибки более 2% при измерении небольших количеств активности от препаратов Ga-67, I-131, Mo-99 или других радионуклидов, излучающих высоко энергетическое гамма излучение, которые могут располагаться радом.

-             Геометрические факторы для ионизационной камеры.  Калибровки на различные объёмы в сосудах и шприцах должны проводиться для радионуклидов находящихся в  использовании. Таблица корректирующих факторов может понадобиться, если расхождения составят более 5%.  Это как и в случае с радионуклидами типа I-123, которые излучают много низкоэнергетических лучей.

Рекомендуемый порядок для проверки дозовых калибровок:

-             Ежедневно для  воспроизводимости требуется проведение измерений,  с долго живущими поверочными источниками, такими как  Cs-137 или Co-57;

-             Ежедневная оценка фона от носителя источников загрязнения или внутренней поверхности ионизационной камеры, или от источников высокой активности, оставленных по соседству;

-             Ежегодная поверка на дизиметрической линейке, с использованием ‘горячих’ источников Tc-99m;

-             Как минимум каждые два года,  сличение со вторичными национальными стандартами.  ( В некоторых странах возможно приобретение калибровочных источников Tc-99m, I-131 и других медицинских радионуклидов.)

В рамках этого модуля  контроль качества радиофампрепаратов является специальной темой. Информация обычно доступна из радиофармацевтических приложений.  Например,  утечка Tc-99m   из генератора  должна поверяться еженедельно. Чистота  Tc-99m-HMPAO (Ceretec)  должна быть проверена при помощи хроматографии в наиболее короткие сроки после времени синтеза, так как этот радиофармпрепарат является химически нестабильным.

1.3           Предостережения для беременных пациенток

Если пациентом является женщина репродуктивного возраста, существует две ситуации, когда специальные предосторожности могут потребоваться, это потенциальное воздействие на эмбрион или на ребенка, при кормлении грудью.

  • Перед применением радиофармпрепаратов к женщине детородного возраста, важно выяснить (1) не беременна ли она, или (2) не кормит ли она грудью младенца. Спрашивая о возможной беременности нужно выяснять дату последнего менструального цикла.   Если возникают какие-либо сомнения, процедура должна быть отложена, если она не является безусловно необходимой.
 

Разместите плакат в зоне ожидания пациентов, с изображением беременной женщины и ребенка, усиливающие эффект от следующих надписей:

 

Если вы думает, что можете быть беременны,

или

если вы кормите грудью,

Пожалуйста, сообщите персоналу об этом перед введением радиофармацевтической инъекции, приёме капсулы для вашего тестирования

 

  • Диагностические процедуры в ядерной медицине очень редко предписываются беременным женщинам. Предпочтительнее использовать другие тесты для получения клинической информации без использования радиации, или должна быть возможность провести исследование после конца 22й недели беременности, когда заканчивается наиболее чувствительный к радиации период.
  • Процедуры с радионуклидами за исключением с Tc-99m должны обычно избегаться в течение беременности. Это нарушается только в особых случаях. Риск от небольшой дозы Tc-99m невелик.  Поэтому хорошим решением является то, что половина обычного времени для сканирования может использоваться, если пациент может лежать неподвижно.
  • I-131 радиофармпрепараты никогда не должны назначаться беременным женщинам. Щитовидная железа плода накапливает йод с 11й недели беременности, поэтому щитовидная железа плода может получить такое количество I-131, которое может вызвать гипотиреоз у ребёнка.
  • Иногда позже женщина обнаруживает, что она находилась на очень раннем сроке беременности, когда принимала диагностические процедуры. Она должна  быть убеждена, что доза, полученная эмбрионом во время  теста, и ему не нанесён вред.

Многие радиофармпрепараты накапливаются в грудном молоке. Когда процедуры ядерной медицины требуется применить по отношению к кормящей женщине, нужно на короткий период прекратить кормление.

После принятия дозы более чем в несколько  кБк  I-131, период воздержания от кормления может оказаться слишком долгим.  Важно в таком случае заранее отнять ребёнка от груди.  Галлий-67 также является радионуклидом, который требует очень длительного периода прерывания грудного кормления.

Таблица 4

Рекомендуемые периоды приостановки кормления грудью для различных радиофармпрепаратов.

  Радиофармпрепарат Период приостановки
Группа 1 I-131 и I-125 на базовом носителе гиппурате

Na-22, Ga-67, Tl-201, Se-75

Как минимум 3 недели
Группа 2 Гиппурат меченыйh I-131, I-123 or I-125

Tc-99m носитель – меченые клетки крови, DTPA  и фосфаты

Как минимум 12 часов
Группа 3 Tc-99m красные тельца крови, DTPA, фосфаты Как минимум 4 часа
Группа 4 Cr-51 EDTA Не нужно прерывать

 

1.4           Радиационная безопасность семьи

Не все клиники ядерной медицины имеют врача или эксперта для консультации пациентов. Технические работники ядерной медицины могут ответить на вопросы пациентов и членов их семей.

  • Радиационный риск для людей, живущих или работающих с пациентом, кто подвергался диагностическим ядерным процедурам пренебрежим.

Наиболее вероятная ситуация воздействия на другого человека случается, когда  на его попечении находится ребёнок.  После большинства диагностических ядерных процедур, нет необходимости ограничивать контакты пациента с маленькими детьми.   Исключение составляют исследования с применением   In-111 или I-131.  В течение 1 -2 дней после приёма I-131 или In-111 для сканирования длительный контакт с маленьким ребенком нежелателен.   Например, ребёнок не должен спать в той же кровати.

Воздействие пациента на других членов семьи менее значительно, поскольку они не находятся на таком близком расстоянии и не настолько чувствительны к радиации, поэтому никакие специальных предостережений нет.

1.5           Воздействие на волонтёров в исследовательских центрах

Существует другая категория ‘медицинских’ воздействий, которая достойна краткого упоминания – воздействие на волонтёров в медицинских исследовательских экспериментах. Каждое воздействие должно строго контролироваться:

  • Волонтёр должен быть полностью проинформирован о  рисках и дать формальное согласие
  • Радиационная доза должна быть подсчитана и проверена радиационным экспертом
  • Исследования должны быть одобрены комитетом по этике клиники или ответственным руководителем независимого исследования
  • Протокол исследования, в  котором указывается уровень доз, должен быть предоставлен регуляционным властям  (для государственного одобрения).

В Австралии, например, исследовательский протокол должен быть принят регуляционными властями если эффективная доза превышает   5 мЗв для взрослого,  или общая эффективная доза во время исследования превысит 5 мЗв  для ребёнка до 18 лет.