Меры предосторожности при радионуклидной терапии

Меры предосторожности при радионуклидной терапии

Радионуклидная терапия  включает применение высоких активностей и требует значительного внимания к вопросу безопасности. Любая радионуклидная терапия с открытыми источниками несёт опасность загрязнения, и опасность радиоактивного загрязнения велика там, где радиофармпрепараты выводятся через почки. Также существует опасность внешнего облучения гамма-излучением, испускаемым источником.

Некоторые ограничения в передвижениях пациента необходимы, с целью удержать радиационное воздействие на других в допустимых пределах. Для лиц из населения предел дозы составляет,   1 мЗв/год, или в некоторых странах 5 мЗв/год. Для членов семей, осуществляющих уход за пациентом, предел составляет   5 мЗв.

Эффективным способом контроля  над воздействием на окружающих это помещение пациента в отдельную  ‘изоляционную’ палату в больнице при I‑131 терапии, если назначенная активность превышает оговоренную выше норму, обычно от  600 до 1200 МБк.

Очень небольшое число пациентов получает другие радионуклидные терапевтические процедуры, например, с использованием Y-90 или Sr-89.  Эти два радионуклида излучают только бета радиацию, небольшое количество проникающего  тормозного излучения исходит от пациента и не представляет внешней  опасности.

Где бы стационарному пациенту не оказывалась радионуклидная терапия, медперсоналу должны быть даны письменные инструкции.  Примеры, приведены в Разделе 12.1.1.1.

Где бы амбулаторным пациентам не оказывалась радионуклидная терапия, пациентам и членам их семьи должны быть также даны  письменные советы.  Примеры даны в Секции 12.1.1.2.

1.1           I-131 терапии

В большинстве наиболее распространённых вариантов использования йодида I-131 в радионуклидной терапии это лечение начальных стадий заболеваний щитовидной железы.  Так как  I-131 излучает гамма радиацию так же, как и бета радиацию, существует значительная опасность для находящихся рядом с пациентом.   Это также справедливо в случае лечения метастазов в печени с использованием   I-131-lipiodol, или I-131-MIBG для нейроэндокринного рака (особенно у детей).

1.1.1       Рак щитовидной железы

Вслед за хирургической операцией по удалению  части щитовидной железы, содержащей раковую опухоль, около  2-4 ГБк I-131 даётся пациенту для разрушения тканей. Пациент обычно проходил полное сканирование в течение многих лет.   Если обнаруживается наличие функционирующей ткани щитовидной железы с наличием раковых клеток и опасности распространения, повторная доза величиной между   4-8 ГБк  I‑131 предписывается пациенту .  Только небольшая часть  активности I-131 накапливается в ткани щитовидной железы, включая метастазические раковые задатки.  Почки выводят содержимое очень быстро — 95%  в течение 48 часов.

Существуют серьезные доводы для  госпитализации пациентов с раком щитовидной железы для лечения:

-             Пациент может иметь детей или других молодых людей на своём попечении,

-             Сроки приёма обычно достигает 2 дней,

-             Пациент испытывает тошноту и  рвоту  после  приёма большой дозы I-131 , и эта ситуации легче контролируется в клинике.

1.1.1.1            Советы для медсестер, ухаживающих за  пациентами с I-131 терапией.

  • Медсестринский персонал   в палате получает облучение, связанное с родом деятельности и должен снабжаться персональными дозиметрами, носимыми во время выполнения обязанностей.
  • Беременный персонал не должен допускаться к данной работе.
  • Любое специальное требование обсуждается с медсестринским персоналом палаты до получения пациентом терапевтической дозы.
  • Еду нужно подавать на одноразовых подносах, тарелках и т.д.
  • Пациенту прописываются противорвотные препараты для контролирования тошноты.
  • Пациент должен пить достаточно много жидкости, носить больничную одежду, ежедневно принимать душ и мыть волосы шампунем по утрам. Они также должны стирать нижнее бельё вручную в специальной ванной для  131I терапии.
  • Обязанности медсестринского персонала, выполняемые на расстоянии 2 м от пациента должны производиться быстро и эффективно для уменьшения времени облучения.
  • Защитный плащ и перчатки должны надеваться перед выполнением всех процедур подразумевающих контакт с пациентом или обращением  с утками, катетерами и т.д.
  • Катетерные мешки, утки и бутылки должны опустошаться в туалетах  терапевтической ванной.  Предпочтительнее использовать уринальные катетеры вместо уток, для избегания разбрызгивания.
  • Все отходы и постельное бельё  из терапевтических палат должно проходить контроль на радионуклидное загрязнение, перед тем как использоваться далее. Загрязнённое постельное бельё помещается в хранилище радиоактивных отходов.
  • После выписки пациента осуществляется радиационный мониторинг в терапевтических комнатах и ванной.
  • Доступ посетителей к терапевтическим пациентам сокращён до  15 – 30 минут в день.  Посетители должны держаться на расстоянии  2 м от пациента.  Беременные посетители и дети не допускаются.
  • Отделение ядерной медицины должно оповещать немедленно о любом разбрызгивании или другой потенциальной опасности, и необходимости проведения любых ремонтных работ в комнатах терапии.

11.1.1.2  Советы пациентам больным раком щитовидной железы с I-131 терапией

Здесь приводится пример советов, которые должны быть даны пациентам  с I-131 терапией.  Они могут быть лёгко модифицированы с учетом местных условий.

«Так как вы прошли терапию с использованием радиоактивного iodine-131,  вы являетесь источником радиационного воздействия на других. Из вашего организма постоянно выводится некоторое количество радиоактивности, в основном в слюне и моче. Вы нуждаетесь в следовании нескольким простым рекомендациям до того, пока радиация не упадёт до пренебрежительно малого уровня.

* В течение вашего пребывания:

-             Не покидайте комнату иначе как по просьбе персонала клиники.

-             Используйте бумажные салфетки вместо носовых платков.

-             Беременные женщины и дети не могут посещать вас в клинике.

-             Прочие посетители допускаются после истечения первого дня лечения. Не более одного или двух посетителей допускается одновременно. Они должны стоять на расстоянии в 2-3 метров от вас и  оставаться на время не более 15-30 минут.

-             Важна персональная гигиена. Принимайте душ и мойте голову ежедневно.

-             Вы должны мыть и сушить ваше нижнее бельё в ванной комнате.

-             Туалет нужно смывать дважды после каждого использования, и тщательно мыть руки.

-             Старайтесь не допускать разбрызгивания капель мочи..

*          При выписке из клиники:

Вы будете время от времени осматриваться техническим персоналом клиники ядерной медицины для определения падения уровня радиации до уровня, когда вы сможете отправиться домой.  Это может произойти в любое время в период от 2 до 8 дней, в зависимости от курса лечения. Важно выполнять простые предосторожности после вашей выписки из клиники:

В течение 2 недель, если вы проходили терапию I-131,  или в течение одной недели, если это не первая подобная процедура I-131:

-             Продолжайте придерживаться тщательной личной гигиены. Ежедневный душ, тщательно мойте руки, особенно перед приготовлением еды и после посещения туалета.

-             Избегайте близкого контакта с беременными женщинами и детьми. Не спите на одной кровати с детьми.

-             Избегайте длительных контактов  с окружающими. Не предпринимайте длительных поездок  в общественном транспорте, не ходите в кино и другие места массового развлечения..

-             Поддерживайте туалет в чистоте и смывайте за собой дважды. Пациенты мужского пола должны писать сидя.

-             Избегайте обмена телесными жидкостями – поцелуев и половых отношений. Не пользуйтесь чужими зубными щёткам и не пейте из чужих стаканов.

* Возвращение к работе

-             В обычной ситуации вы можете вернуться к работе немедленно.

-             Если на работе вы находитесь в слишком тесном и длительном контакте с другими людьми вам стоит подождать с выходом на работу 2-3 дня..

-             Если вы работаете с детьми вам нужно подождать неделю.

* Беременность после терапии

-             Если вы женщина детородного возраста вы должны принять меры для избегания беременности в течение 6 месяцев после терапии. Планируя беременность, обсудите это с вашим личным врачом, с учётом того, что новая терапия в  ближайшем будущем не понадобится.

1.1.2       Тиреотокситоз

Для терапии начальных стадий заболеваний щитовидной железы — гипертиреоз и токсичного многоузелкового зоба  — назначается активность  I-131 от 0.3 до 1 ГБк.  Более 60%  этой активности приходится на щитовидную железу, и она задерживается на достаточно долгое время в организме.

1.1.2.1            Советы пациентам больным тиреотокситозом с I-131 терапией

Лечение с использованием I-131 для больных тиреотокситозом  не требует помещения пациента в клинику. Хотя активность препарата, назначенная пациенту, намного меньше, чем та которая применяется при раке щитовидной железы, наблюдается большие выделения и более долгое нахождение в организме, чем при раке щитовидной железы.  Например:

«Так как вы проходили лечение с использованием радиоактивного йода‑131, вы являетесь источником радиационной опасности для других. Вы постоянно выделяете некоторое количество радиоактивности, в основном в слюне и моче. Вы будете нуждаться в следовании нескольким простым правилам до того, как уровень радиации не упадёт до пренебрежимо малого уровня.

*          Для двух недель после лечения:

-             Очень важна личная гигиена.  Ежедневный душ, тщательно мойте руки, особенно перед приготовлением еды и после посещения туалета.

-             Избегайте близкого контакта с беременными женщинами и детьми. Не спите на одной кровати с  детьми.

-             Избегайте длительных контактов  с окружающими. Не предпринимайте длительных поездок  в общественном транспорте или не ходите в кино и другие места массового развлечения.

-             Поддерживайте туалет в чистоте и смывайте за собой дважды. Пациенты мужского пола должны писать сидя.

-             Избегайте обмена телесными жидкостями – поцелуев и половых отношений. Не пользуйтесь чужими зубными щёткам и не пейте из чужих стаканов.

* Возвращение к работе

-             В обычной ситуации вы можете вернуться к работе немедленно.

-             Если на работе вы находитесь в слишком тесном и длительном контакте с другими взрослыми людьми вам стоит подождать с выходом на работу 2-3 дня,.

-             Если вы работаете с детьми вам нужно подождать неделю.

* Беременность после терапии

-             Если вы женщина детородного возраста вы должны принять меры для избегания беременности в течение 4 месяцев после терапии.

1.2           Y-90 терапия

Y-90  применяется как гель, которые вводится в повреждённый сустав, где и находится до полного распада.  Аккуратное расположение иглы в пространстве сустава важно для предотвращения некроза тканей.   Процедура должна выполняться опытным врачом.  Флуроскопическое обследование часто является необходимым в сложных случаях.

Y-90 не выводится через почки.  Радиационное воздействие рядом с суставом является очень низким, пациента не нужно помещать в отдельную комнату.

1.2.1        Советы для медсестер , ухаживающими за  Y-90 пациентами

  • Пациент должен оставаться в постели с обездвиженным посредством шины суставом, в течение 48 часов.  Не нужно мыть сустав в течение этого времени.
  • Обеспечьте четырехкратное общее сдавливание.
  • Пациент должен сам себя мыть, если это возможно. Медсестринский персонал обязан выполнять омовение и менять загрязнённые простыни.  Если это необходимо.
  • Чистка всех предметов, принадлежащих пациенту, производится как обычно, так как в данном случае нет никакого радиоактивного загрязнения.
  • Не находитесь слишком близко к месту инъекции при отсутствии необходимости.
  • Поставьте в известность ревматолога, если место инъекции воспалится или болит.
  • Поставьте в известность Департамент Ядерной Медицины, если пациент умрёт или будет нуждаться в медицинском вмешательстве  в течение недели после   90Y инъекции.

1.3           Sr-89 терапия

Стронций-89 обычно используется для освобождения от боли пациента, страдающего раком простаты, распространяющимся в кости.  После инъекции 89Sr локализуется в  метастазах костей, а также выводится вместе с мочой.  Радиационное воздействие на персонал находящийся рядом с пациентом очень невелико и радиационный мониторинг не является необходимым.   Основной опасностью является получение загрязнения от мочи.

1.3.1        Советы медсестрам, ухаживающим за  Sr-89 пациентами

 

  • Размещение в отдельную комнату не требуется, но напольное покрытие должно быть не впитывающим, гладким и моющимся – предпочтительно виниловым.
  • Пациент должен быть предупреждён о том, чтобы избегать загрязнения кожи, туалетов и спальной комнаты радиоактивной мочой.
  • Одевайте защитный передник, обращаясь с горшками, постельным бельём и т.д.
  • Если недержание мочи становится проблемой в течение первой недели после инъекции, предупредите,  Департамент Ядерной Медицины о необходимости уринарного катетера.
  • Кладите испачканное постельное бельё в пластиковый мешок для мониторинга Департаментом Ядерной Медицины, перед отправкой в прачечную.
  • Если пациента рвёт или происходит недержание мочи, следуйте стандартным процедурам.
  • Поставьте в известность Департамент Ядерной Медицины, в том случае если пациент нуждается в хирургическом вмешательстве или скончался в течение нахождения в стационаре.

ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ

  • Ядерная медицина подразумевает использование радиоактивных веществ для диагностических исследований и терапевтических процедур.
  • Радионуклид, предписываемый пациенту, называется радиофармпрепаратом.
  • В In vivo диагностических исследованиях и терапевтических процедурах подразумевается введение радиофармпрепарата непосредственно в организм пациента.
  • Радиофармпрепараты предписанные для  in vivo диагностических исследований должны формировать у пациента минимальную дозу радиации.
  • Радиофармпрепараты, применяемые в терапевтических процедурах должны доставлять максимальную дозу радиации целевому органу и минимальную нецелевым тканям.
  • В In vitro диагностических исследованиях требуются радионуклиды для введения в биологические образцы тканей пациента.
  • Выбор радионуклида, применяемого для  in vitro диагностических исследований менее строгий, так как не подразумевается получение дозы пациентом.
  • Некоторые диагностические исследования требуют введения радиофармпрепаратов пациенту, но анализ осуществляется in vitro.  В этом случае доза пациента должна учитываться.
  • Радиофармпрепараты могут вводиться внутривенно, перорально или через ингаляции.
  • Наиболее распространённые в ядерной медицине радионуклиды Tc‑99m, Ga-67, I-131 и Tl-201.
  • Радиофармпрепараты часто изготавливаются по мере необходимости, используя основу которая требуют добавления радиофармпрепарата перед использованием. Tc-99m радиофармпрепараты приготавливаются непосредственно доением родительского генератора.
  • Гамма камера состоит из коллиматора, кристалла йодида натрия, ФЭУ трубки и электронных устройств.
  • Радиация, излучённая пациентом, коллимируется и направляется на кристалл.  Вспышки света, происходящие при взаимодействии фотонов с материалом кристалла,  усиливаются ФЭУ. Местоположение и интенсивность вспышек фиксируется в виде отсчетов.  Число отсчетов определяет формирование энергетического спектра фотонов.
  • Качество изображения зависит от чувствительности и разрешения системы.  Это в свою очередь зависит от фотонной энергии, вида коллиматора, толщины кристалла и ФЭУ.
  • Чем больше отсчетов в изображении, тем оно лучше.
  • Подготовка, дозировка и инъекции радиофармпрепаратов являются основными причинами внешнего облучения персонала клиники ядерной медицины.
  • Внешнее облучение может контролироваться с использование защитных экранов, времени и расстояния. Защита, особенно важна при подготовке и применении радиофармпрепаратов.
  • Радионуклиды в сосудах, шприцах и капсулах могут рассматриваться как точечные источники, для подсчёта потенциальной дозы.
  • Пациент, подвергшийся процедуре, при оценке дозы рассматривается как линейный источник в котором активность распределена равномерно.
  • Необходимо использовать  ‘L-образную’ защиту в качестве заграждения при приготовлении радиофармпрепаратов  и защищённые шприцы и специальные подставки для шприцев при дозировании и введении радиофармпрепаратов.
  • Использовать покрытые свинцом контейнеры для использованных шприцев.
  • Существует много этапов в процессе приготовления и применения радиофармпрепаратов, которые могут стать причиной облучения от внешних открытых источников радиации.
  • При оральном приёме радиофармпрепаратов потенциальная опасность разбрызгивания повышается, особенно если пациент нервничает.
  • Наиболее распространённый способ жидкого загрязнения происходит в процессе поддержки пациента.  Например, многие радиофармпрепараты выводятся через почки, что приводит к тому, что моча пациента становится источником радиоактивности.
  • Два основных источника воздушной радиоактивности в ядерной медицине – это пар от летучего I-131 и технологии (Tc-99m аэрозоли) используемые в исследовании вентиляции лёгких.
  • Строгий контроль загрязнения и обучение персонала методам контроля необходимо для предотвращения накопления персоналом большой дозы.
  • Программа мониторинга внешней дозы важна для персонала клиники ядерной медицины.
  • Программа, осуществляющая мониторинг в отделении ядерной медицины, должна проводиться регулярно.
  • Внешние дозы возникают в результате изготовления, раздозировки и применения радиофармпрепаратов.
  • Помещения, предназначенные для использования клиникой ядерной медицины должны иметь достаточно пространства, соответствующую защиту, зоны ожидания, предупреждающие знаки, ‘горячие’ рабочие зоны, достаточные и соответствующие хранилища отходов,  подходящие стены, покрытия скамей и пола для ограничения загрязнений.
  • Для осуществления контроля над отходами применяются следующие принципы: концентрировать и выдерживать, разбавлять и разлагать, растворять и распылять.
  • Радиационная доза пациента зависит от вида радиофармпрепарата и его общей активности.
  • Уровень эффективных доз в ядерной медицине немного выше, чем для диагностических рентгеновских процедур.
  • Важно помнить о необходимости придерживаться  ALARA принципа, при использовании радиоактивных материалов в медицинских процедурах, особенно если пациентами являются дети.
  • Существуют ограничения в процедурах ядерной медицины для беременных и кормящих грудью женщин.
  • В целом радиологические опасности для семей пациентов незначительны, хотя продолжительный контакт с детьми противопоказан.
  • Радионуклидная терапия включает применение высоких активностей поэтому особое внимание должно уделяться радиационной безопасности.