9.2 Комплексная терапия

9.2 Комплексная терапия

Ведущим способом лечения в онкологии является комплексный и комбинированный методы, суть которых заключается в сочетании как местного воздействия на опухоль (лучевой, хирургический), так и общего (химио, гормоно, иммунотерапии). Комбинированная терапия — сочетание лучевого и хирургического методов лечения, предполагающую радикальную операцию и адекватное по дозировке и объему облучение. Комплексная терапия — сочетание всех трех основных компонентов лечения: лучевого, хирургического и лекарственного.

Существуют различные подходы к реализации комплексной терапии рака.

9.2.1 Нетрадиционное фракционирование дозы

Использование ионизирующих излучений в клинике основано на различиях в радиочувствительности опухоли и нормальных тканей, именуемых радиотерапевтическим интервалом. При воздействии ионизирующих излучений на биологические объекты возникают альтернативные процессы: повреждение и восстановление. При облучении в культуре ткани степень лучевого повреждения и восстановления опухоли и нормальных тканей равнозначны. Но ситуация резко меняется при облучении опухоли в организме больного. Первичное повреждение остается равнозначным, но не равнозначно восстановление. Нормальные ткани за счет стойких нейрогуморальных связей с организмом-носителем восстанавливают лучевые повреждения быстрее и полнее, чем опухоль. Используя эти различия и управляя ими, можно добиться тотального разрушения опухоли, сохранив нормальные ткани.

Один из способов управления радиочувствительностью основан на фракционировании дозы облучения, поскольку при адекватно подобранном варианте дробления дозы без каких-либо дополнительных затрат можно добиться существенного повышения повреждения опухоли с одновременной защитой окружающих тканей. В России в случаях радикального лечения традиционным считается фракционирование по 1,8-2 Гр один раз в день, 5 раз в неделю до суммарных доз, которые определяются морфологической структурой опухоли и толерантностью нормальных тканей, расположенных в зоне облучения (обычно в пределах 60-70 Гр).

В принципе, с точки зрения противоопухолевого эффекта более эффективен непрерывный курс облучения. Однако это не всегда возможно из-за развития острых лучевых реакций. Поэтому предложено после подведения определенной дозы (критической по развитию острых лучевых реакций) делать перерыв в лечении для реоксигенации и восстановления нормальных тканей. Неблагоприятным моментом перерыва является опасность репопуляции сохранивших жизнеспособность опухолевых клеток. После различной продолжительности отставания во фракционированном лучевом лечении выживающие клоногенные клетки развивают настолько высокие темпы репопуляции, что для их компенсации каждый дополнительный день лечения требует прибавки 0,6 Гр. Тем не менее, при расщепленном курсе улучшается переносимость лечения, особенно в случаях, когда острые лучевые реакции препятствуют проведению непрерывного курса. Величина интервала составляет 10-14 дней, т.к. репопуляция выживших клоновых клеток начинается в начале 3-й недели.

Помимо традиционного фракционирования существуют и нетрадиционные режимы: Гипофракционирование — применение более крупных, по сравнению с классическим режимом, фракций (4-5 Гр), общее количество фракций уменьшено; Гиперфракционирование — применение небольших, по сравнению с «классическими», разовых очаговых доз (1-1,2 Гр), подведенных несколько раз в день. Общее число фракций увеличено; Непрерывное ускоренное гиперфракционирование — фракции более приближены к классическим (1,5-2 Гр), но подводятся несколько раз в день, что позволяет уменьшить общее время лечения; Динамическое фракционирование: режим дробления дозы, в котором подведение укрупненных фракций чередуется с классическим фракционированием либо подведением доз меньше 2 Гр несколько раз в день и т.д.

В основу построения всех схем нетрадиционного фракционирования положена информация о различиях в скорости и полноте восстановления лучевых повреждений в различных опухолях и нормальных тканях и степень их реоксигенации. Так, опухоли, характеризующиеся быстрым темпом роста, выраженной радиочувствительностью, требуют подведения укрупненных разовых доз. Примером может служить метод лечения больных мелкоклеточным раком легкого.