9.1 Рак предстательной железы

9.1 Рак предстательной железы

Рак предстательной железы, поражающий, как правило, мужчин старше 50 лет, — одно из самых распространенных онкологических заболеваний, а по темпам прироста оно опережает все другие локализации.

В современной медицине при лечении локализованного рака простаты (1-я и 2-я стадии) стандартом считается радикальная простатэктомия, с которой сравниваются все остальные методы. Но это сложная хирургическая операция с неопределенным исходом, сопровождающаяся большой кровопотерей и требующая высокой квалификации хирурга, длительного наркоза, больших сроков госпитализации. Пациенты, перенесшие простатэктомию, в 40% случаев страдают впоследствии от недержания мочи и практически всегда — от импотенции. Все эти факторы сдерживают распространение хирургического лечения рака простаты.

Другой метод, применяемый для лечения этого онкологического заболевания, — дистанционная лучевая терапия. К ее преимуществам можно отнести лучшую, чем при простатэктомии, переносимость; меньший риск развития импотенции и недержания мочи; возможность амбулаторного лечения. Но в то же время при лучевой терапии поражаются окружающие органы и ткани, прежде всего мочевой пузырь и прямая кишка, развиваются такие неприятные осложнения, как лучевой цистит и проктит, лучевые язвы. Дистанционную лучевую терапию приходится проводить в течение 7-8 недель, чтобы уменьшить повреждения здоровых тканей.

Многолетней мечтой онкологов и урологов было создание малоинвазивного и в то же время эффективного метода лечения рака простаты, который бы прицельно поражал только затронутые опухолью ткани. Еще в начале уходящего века были проведены первые эксперименты по брахитерапии. Брахитерапия (БТ) — внутритканевая лучевая терапия предстательной железы путем имплантации закрытого источника гамма-излучения (например, 125I) непосредственно в пораженную опухолью предстательную железу. Имплантация источника проводится в опухоли, обладающие низкой или средней радиочувствительностью.

Метод может использоваться для лечения как основного заболевания (например, рака простаты), так и для лечения остаточных явлений после иссечения первичной опухоли. Брахитерапия может быть проведена пациентам, которым не показано радикальное хирургическое лечение, а также дистанционная лучевая терапия из-за патологических процессов в кишечнике.

Подобно многим недавно появившимся технологиям, брахитерапия впервые была представлена много лет назад: вначале 1910 ее проводили с использованием радиевых иголок и начиная с 1930 — с радиоактивным золотом. Возрождение БТ простаты началось в 1970 с развитием технологии открытой имплантации зерен 125I. Технология появилась как альтернатива радикальной простатэктомии, но затем была забыта до конца 1980 х годов. Причиной неудач явилось то, что зерна йода располагались мануально при открытой технологии, в результате чего не достигалось оптимального распределения дозы в предстательной железе, и наряду с зонами с чрезмерной активности, оставались и холодные очаги. Тогда не было возможности контролировать распределение дозы радиоактивного излучения в предстательной железе, да и риск для медицинского персонала при работе с открытыми источниками радиации был слишком высок. Наблюдение за пациентами после ретропубикальной технологии имплантации показывает болезненность и травматичность в результате наличия очагов повышенной активности. Техника открытого хирургического вмешательства также значительно повышает травматичность процедуры имплантации зерен. Поэтому этот метод был на некоторое время забыт.

Перелом произошел в начале 80-х годов, когда была предложена технология трансректального доступа под контролем ультразвука с использованием специального шаблона, который позволяет точно доставлять радиоактивные зерна с помощью игл в нужное место предстательной железы.

9.1 Рак предстательной железыРис.2. Положение источников излучения при терапии рака простаты.

Подобная техника применяется для визуализации точного положения радиоактивных источников в простате, ее можно осуществить подкожно под ультразвуковым контролем. Процедура включает две стадии. Первая — использование ультразвука для определения объема простаты и получения информации с координат шаблона для расчета количества и положения радиоактивных источников, необходимого для достижения равномерной дозы радиации в предстательной железе. На второй стадии источники излучения вводятся в простату и использованием шаблонной сетки. Иглы вводятся через кожу промежности закрытым способом. Планирование возможно на основании данных компьютерной томографии. Общая доза радиации в простате и ее распределение рассчитываются компьютерной программой.

Лечение методом брахитерапии включает две стадии. Сначала с помощью трансректального ультразвукового исследования определяют объем простаты и получают информацию с координат шаблона для расчета количества, активности и расположения радиоактивных источников, необходимых для создания равномерной дозы в предстательной железе. Затем, с помощью шаблонной сетки, иглы с размещенными в них источниками вводят в простату закрытым способом. Доза облучения простаты и ее распределение в тканях рассчитывается с помощью компьютерной программы.

Наибольшее распространение для брахитерапии нашел радионуклид йода, 125I. 125I распадается путем электронного захвата с испусканием характеристического излучения с энергиями: 27,2 кэВ (39,8%); 31,0 кэВ (14%); 27,47 кэВ (74,1%); 31,71кэВ (4,30%); 30,94 кэВ (7,20%) и гамма-излучения с энергией 35,94 кэВ (6,67%). Период полураспада 125I составляет 60,1 суток. Источник на основе йода-125 представляет собой или иглы или гибкие нити, рассасывающиеся в организме. Наиболее известен закрытый источник «I-125 Rapid Strand» представляет собой капсулы с титановой оболочкой, фиксированные на рассасывающейся нити, содержащие 125I, осажденный на серебряном стержне. Поглощенная мощность дозы в воздухе на расстоянии 1 м от одного источника активностью 1 МБк равна 0,035 мкГр/ч. Активность, содержащаяся в одной капсуле размером 0,8 х 4,5 мм, лежит в диапазоне от 0,7·107 до 3·107 Бк (от 0,2 до 0,8 мКи); мощность поглощенной дозы в воздухе на расстоянии 1 м от одного источника составляет от 0,1 до 8 мкГр/ч. Слой половинного ослабления излучения равен 0,025 мм свинца, а мягких тканей организма — 2 см. Излучение от источника, введенного в предстательную железу, ослабляется примерно в 6-8 раз. «I-125 Rapid Strand» поставляется стерильным в защитном пенале из нержавеющей стали, который обеспечивает практически полное (>99,9%) поглощение низкоэнергетического характеристического и гамма-излучения. Материал нити (викрил) после имплантации рассасывается в тканях, капсулы остаются в месте имплантации.

Радионуклид палладия получают на установке для радиохимического выделения 103Pd из мишеней металлического серебра, облученных на ускорителе (Более подробно вопросы производства радионуклидов рассмотрены в Курсе«Ядерная индустрия».

Процедура брахитерапии является одноразовой и проводится в два этапа. На первом этапе происходят определение объема простаты и получение информации для расчета количества и положения радиоактивных зерен. При этом используется ультразвуковой аппарат с трансректальным датчиком. Главная цель — достижение равномерной дозы радиации в предстательной железе. На втором этапе источники радиоактивного излучения в виде зерен, содержащих йод-125 и фиксированных на нити, вводятся закрытым способом в простату с помощью специальных игл. Обычно их бывает 60-90 в зависимости от объема предстательной железы. Уролог заранее определяет этот объем и размер опухоли. Исходя из его расчетов медицинский физик устанавливает, сколько необходимо микроисточников и где их лучше расположить в пораженном органе, чтобы добиться его равномерного облучения.

Процедура имплантации проводится в операционной под общим наркозом и длится чуть более часа. Она хорошо переносится даже пожилыми людьми с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, проходит практически без осложнений и дает высокий процент выздоровлений и в случаях, когда процесс уже сильно распространен. Это особенно важно при рецидивном раке предстательной железы. После удаления игл зерна остаются в простате и обеспечивают нужный уровень радиоактивного излучения в течение нескольких недель и месяцев. 125I имеет период полураспада 60 дней, обычно рекомендованная минимальная периферическая доза составляет 140-160 Гр. Поскольку зерна доставляются непосредственно в простату, концентрация излучения внутри опухоли в 2-3 раза выше, чем при дистанционной лучевой терапии, где используются более низкие дозы из-за опасения повредить здоровые ткани. Источник герметичен, поэтому облучения медицинского персонала практически не происходит, и нет необходимости в специальном обустройстве палат, канализации и других повышенных мерах радиационной безопасности. Пациент может выписаться из клиники на следующий день после имплантации и вскоре приступить к своей привычной деятельности. Брахитерапия пользуется успехом благодаря высокому проценту выздоровления. По данным, поступающим из американских клиник, 10-летняя выживаемость пациентов после брахитерапии составляет 79% — практически столько же, сколько и у здоровых пациентов данного возраста. Если по эффективности брахитерапия сравнима с радикальной простатэктомией, то по количеству осложнений имеет неоспоримые преимущества (недержание мочи развивается не более чем в 4% случаев, а импотенция — не более чем в 15%). Кроме того, пациент после брахитерапии выписывается из клиники в тот же или на следующий день и возвращается к нормальной жизнедеятельности в течение нескольких дней.

Немаловажна и экономическая сторона. Брахитерапия обходится примерно вдвое дешевле радикальной простатэктомии. А если принять во внимание то, что первая дает значительно меньшее число осложнений, которые тоже надо лечить, то разница в стоимости становится еще более ощутимой.

Для пациентов пределы доз облучения не устанавливаются, но используется принцип оптимизации, основанный на получении необходимого терапевтического эффекта при минимально возможных уровнях облучения в процессе планирования и проведения радиационного вмешательства. В целях обеспечения безопасности других лиц на протяжении периода нахождения в стационаре пациенту не рекомендуется покидать пределы палаты. Безопасность других лиц, которые могут находиться вблизи пациента с имплантированным источником ионизирующего излучения (другие пациенты, персонал нерадиологических отделений, родственники и др.), регламентируется в соответствии с НРБ-99 установлением мощности дозы на расстоянии 1 м от пациента, которому с терапевтической целью введены радиофармацевтические препараты. Мощность дозы на расстоянии 1 м не должна превышать при выписке пациента из радиологического отделения 3 мкЗв/ч. Указанная мощность дозы гарантирует с большим запасом непревышение дозы в 1 мЗв, которую могут получить родственники или другие лица за полный распад нуклида в теле пациента. После выписки из стационара пациенту рекомендуется пользоваться отдельной постелью, а также ограничить близкое общение с детьми (держать на коленях) и беременными женщинами в течение полугода с момента имплантации источника. При сохранении половой функции после выписки из стационара первые шесть месяцев необходимо использовать презервативы. Для проведения индивидуального дозиметрического контроля рекомендуются термолюминесцентные дозиметры с детектором из LiF.

Существует два вида брахитерапии.

Постоянные имплантанты.

Этот вид является самой распространенной формой БТ. При постоянной имплантации источники остаются в простате и обеспечивают радиацию в течение нескольких недель или месяцев. Йод 125I имеет период полураспада 60 дней и обычно рекомендованная минимальная периферическая доза составляет 160 Гр на объем, который включает капсулу простаты плюс 2 или 3 мм запаса. Это значит, что 80 Гр доставляется в первые 60 дней и остальное в уменьшающейся дозе в течение следующих 4-6 месяцев.

Палладий 103Рd имеет период полураспада 17 дней, что в 3-4 раза короче, чем 125I. Палладий используется в некоторых центрах для лечения опухолей с более высокой степенью злокачественности, которые растут быстрее, чем опухоли с низкой степенью. Вследствие более высокого уровня излучения была сделана коррекция периферической дозы для палладия 115 Гр вместо 160 Гр.

125I имеет энергию 27-35 Кэв, 103Pd 20-23 Кэв. Низкая энергия означает, что имеется низкий уровень проникновения в ткани что соответствует обратному закону квадратов о дозе уменьшающейся на 50% от минимальной периферической дозы. Это обеспечивает значительное преимущество с точки зрения уменьшения дозы в прилегающих критических структурах таких как прямая кишка и нейроваскулярные пучки.

Преимущество постоянной имплантации заключается в том, что лечение проводится однократно и может выполняться амбулаторно или с последующим однодневным пребыванием в стационаре. Недостатком является необходимость учитывать период жизни радиоактивного источника. Однако радиационная энергия источников такая низкая, что облучение других людей незначительно и требует чрезвычайно простых методов защиты.

Временные имплантанты.

Источники, содержащиеся в иглах или трубках вводятся в простату и удаляются после окончания лечения. Существует два способа такого введения:

  1. Продолжительное воздействие низкими дозами имплантируемого источника (LDR). Устройство заряжается ирридиевой проволокой низкой активности которая доставляет радиацию в необходимый участок.
  2. Воздействие высокими дозами имплантанта. (HDR). Этот способ заключается в использовании источников высокой активности для доставки радиации в простату. Из-за больших доз радиации лечение плохо переносится, поэтому необходимо фракционное лечение с использованием техники HDR. Обычно для лечения с 4-6 фракций нужно или разделить пространство на 2 или 3 d или применять две отдельные аппликации. Поскольку источник остается в простате на протяжении всего времени имплантации и воздействует на промежность, он не может оставаться там более 1-2 дней.

Показания для постоянной имплантации 125I и 103Pd и радикальной простатэктомии почти одни и те же. Однако пациентам, которым не подходит простатэктомия, может быть показана брахитерапия. При высоком риске локализованного рака простаты, приходится комбинировать наружную лучевую терапию с имплантацией радиоактивных зерен. Метод брахитерапии является альтернативным по отношению к радикальной простатэктомии или дистанционной лучевой терапии, или в сочетании с последней. Преимуществом метода является снижение вероятности возможных осложнений, в том числе недержания мочи, осложнений со стороны прямой кишки, а также сохранение потенции.

Но брахитерапия под ультразвуковым контролем имеет ряд противопоказаний: большие размеры предстательной железы, конкременты в ней, распространение злокачественного процесса на семенные пузырьки и т.д. Такие ограничения устраняются, когда операция проводится под контролем спиральной компьютерной томографии. Брахитерапия под контролем компьютерного томографа позволяет, кроме всего прочего, проводить биопсию семенных пузырьков. Это очень важно для правильной постановки диагноза и точного определения распространенности рака предстательной железы, без чего невозможно его успешное лечение.