3.2. Изучение состояния печени

3.2. Изучение состояния печени

Изотопная гепатография с 131I-бенгалроз является органоспецифическим методом исследования поглотительно-выделительной функции гепатоцитов и проходимости желчных путей и по своей чувствительности превосходит почти все биохимические тесты. Динамическое исследование печени в течение 1-1,5 часов позволяет выявить минимальные отклонения функции гепатоцитов, уточнить тип желтухи, разграничить активно- и неактивно протекающие формы гепатита, определить прогноз заболевания в отдаленные сроки после перенесенного острого гепатита. Для проведения гепатографии может быть использован любой многоканальный радиограф. Датчик, предназначенный для регистрации радиоактивности в печени, устанавливается на 2-3 см выше правой реберной дуги. Второй датчик устанавливается над областью сердца (2-3) межреберье слева для регистрации клиренса крови. Поступление бенгалроз в кишечник определяется третьим датчиком, устанавливаемым слева на уровне пупка. После установки сцинтилляционных датчиков пациенту в/в вводится 0,4-0,8 МБк 131I -бенгалроз. Получаемые данные представляются в виде трех кривых, отображающих динамику содержания бенгалроз в печени (гепатограмма), крови (клиренс крови), тонком кишечнике (еюнограмма).

Гепатограмма содержит 4 сегмента:

  • сегмент начальный подъем кривой, который длится 40-50 сек и отражает сосудистую емкость печени;
  • сегмент — более длительный и пологий подъем (в течение 24-25 мин), отражающий накопление РФП гепатоцитами;
  • сегмент — кривая выравнивает и в течение 20-25 мин. идет в виде плато (наступает равновесие процессов поглощения и выделения нуклида);
  • 4 сегмент — кривая постепенно снижается, преобладает выделение РФП

По гепатограмме оцениваются следующие показатели:

  • Т — время наступления максимальной активности в печени (норма 25-30 мин)
  • Тн — время наступления плато (норма 19-20 мин);
  • Тк — время окончания плато (норма 40-45 мин);
  • Тпр — время продолжительности плато (норма 20-25 мин).

Кривая клиренса крови (Скр) отражает скорость очищения крови от введенного РФП (истинная поглотительная функция гепатоцитов) и определяется по периоду полуочищения крови (мин) или в процентах. В норме Скр составляет 48-53%. По гепатограмме, отражающей динамику поступления нуклида в кишечник, определяется время начала подъема кривой выше фонового уровня, свидетельствующего о проходимости желчных путей (норма 30-35 мин) Прием желчегонного завтрака на 20-й минуте позволяет отдифференцировать спазм сфинктера Одди от механического препятствия. При обтурации желчевыводящих протоков РФП и после желчегонного завтрака до конца исследования в кишечник не поступает. Кроме того, в этом случае увеличивается продолжительность Тн, удлиняется Тпр и Тк. Гепатография не является специфичным методом для какого-либо заболевания. При хроническом гепатите, циррозе печени отмечается снижение амплитуды гепатограммы, увеличивается Тн, удлиняется Тк, снижается Скр. Все эти показатели свидетельствуют о различной степени снижения поглотительной функции печени.

Морфологические радионуклидные методы исследования печени используются с целью определения топографо-анатомических особенностей печени, селезенки и выявление наличия портальной гипертензии. Основаны на избирательном накоплении коллоидов в клетках РЭС печени и селезенки с последующим сканированием или статической сцинтиграфией. Коллоидные препараты 198Аu, 99мТс — фитон или 113In — каиноль не участвуют в процессах обмена веществ и поэтому не выводятся из организма, оставаясь в клетках РЭС до полного распада. Исследование проводится в 3-х проекциях: передняя прямая, правая боковая, задняя прямая. Показания: гепатомегалия или спленомегалия, необходимость выявления или исключения первичной опухоли или метастатических поражений печени, подозрение на наличие эхинококковой или другой кисты, абсцесса печени, динамический контроль за состоянием печени после хирургических вмешательств при абсцессах или травмах печени, хронический гепатит, цирроз, тромбофлебит вен селезенки, лимфогранулематоз со спленомегалией для уточнения стадии заболевания, дифференциальная топическая диагностика прилежащей к печени опухоли брюшной полости, релаксация правого купола диафрагмы, аутоиммунная гемолитическая анемия и др. Изображение печени в норме имеет треугольную форму в передней и задней проекции, в боковой округлую. Верхняя граница печени выпуклая, расположена на уровне 5 ребра, нижняя — по краю реберной дуги. Размеры изображения печени на сканограмме точно соответствует размерам органа по Курлову, масштаб измерения на сцинтиграмме 1:2 или 1:5. Латеральный край печени ровный. Нижняя граница печени может быть ровной или менять вырезку на границе правой и левой долей (ложе желчного пузыря). Интенсивность изображения печени (контрастность) характерна: максимальная интенсивность приходится на центр правой доли с постепенным снижением контрастности к периферии; в левой доле интенсивность изображения на 30% меньше, чем в правой. Характер распределения РФП в печени — диффузно-равномерный во всех отделах. В селезенке включения препарата в передней проекции обычно не отмечается (кроме спленомегалии) и лишь в задней проекции может проявляться изображение селезенки. При объемном процессе в печени (опухоль, метастазы, абсцесс, киста) характерными признаками являются: деформация органа, иногда увеличенные размеры и нечеткие контуры, очагово-неравномерный характер распределения нуклида с наличием «холодных» зон, симптом сдвига нормально функционирующей ткани вверх, вниз, в сторону. В массивной правой доле можно определить очаги деструкции печеночной ткани размером не менее 3 см, в левой — свыше 2 см. У больных с хроническим гепатитом, жировой дистрофией печени определяется увеличение органа и снижение контрастности одной из долей, а также нечеткость границ печени, иногда — умеренное повышение включения РФП в селезенке. При циррозе, протекающем с синдромом портальной гипертензии и увеличением селезенки, наблюдается уменьшение размеров и деформация контуров печени с пониженной контрастностью и значительным накоплением нуклеида в селезенке, красном костном мозге (позвоночник, кости таза). В случае тяжелого нарушения кровообращения с выраженными застойными изменениями в печени значительно увеличено изображение всего органа с явным диффузно-неравномерным распределением препарата.

Функционально-морфологическое радионуклидное исследование печени представляет собой динамическую гепатобилисцинтиграфию с использованием современной g-камеры с ЭВМ и радионуклида99мТс-ХИДА (ТСК-15) активностью 60-80 МБк. Особенностью препарата является низкая лучевая нагрузка на пациента (0,2 м), не лимитирующая его применение в детской практике. В записанной в память компьютера информации выбирают 4 «зоны интереса»: желчный пузырь, печень, сердце, кишечник. На ЭВМ рассчитывают следующие параметры:

  • клиренс крови (полупериод очищения);
  • время максимального накопления препарата в печени (Тпеч.);
  • время полувыведения препарата из печени (Т1/2, печ.); — показатель концентрационной функции желчного пузыря;
  • длительность латентного времени до начала опорожнения желчного пузыря (Тлат);
  • показатель двигательной функции желчного пузыря;
  • время начала и интенсивность поступления препарата в кишечник (Ткиш).

Количественный анализ кривых «активность-время», полученных с «зон интереса», и вышеуказанных параметров позволяет комплексно оценить поглотительно-выделительную функцию печени; концентрационную и моторную функцию желчного пузыря; определить наличие рефлюкса желчи в желудок; степень проходимости желчных путей; выявить несостоятельность сфинктеров Одди и Люткенса; уточнить наличие холестаза; охарактеризовать морфологическое состояние печени, желчного пузыря, внутри — и внепеченочных желчевыводящих протоков.